医改会：医疗伤害1年8万件

记者洪淑惠/台北报导

救人救命的医疗里藏了多少疏失和错误？台湾医疗改革基金会引用长庚大学医务管理系教授杨秀仪所作的研究指出，以美国哈佛大学的研究推估，台湾一年约有八万件医疗伤害，其中有两万件源于医疗过失；但病患提出的医疗纠纷案只有五千件，进入司法程序的更仅有三百件。

杨秀仪的研究指出，从以上的数字可以看到，当前呈现的医疗纠纷只是方冰山的一角，不仅病人看病就医面对的不安全性极高，医疗给付体系也面临庞大的医疗纠纷风险。

【2002/11/30联合晚报】

医疗过失伤害每年逾20000人次

记者杨美珍／报导

昨天一名护士打错针，造成新生儿一死六伤，引起社会震惊；事实上，打错针剂、输错血、诊断错误、集体感染等过失致死的医疗伤害时有所闻，北城医院事件只是冰山一角。学者推估，，台湾每年约有两万多人次的医疗过失伤害发生，上医院看病的危险性不逊于在高速公路上发生意外。

长庚大学医务管理系助理教授杨秀仪指出，核能、飞航和医疗，都是一犯错就会带来很大伤害的场域，核安、飞安均小心翼翼，只有医疗安全的管控最差。她呼吁国内医疗机构应有安全管控概念，不容许犯错，更重要是，我国应如美国、日本般全面推动「病患安全运动」，也就是以错误通报为核心概念，打破沈默文化，让医院天天上演的医疗错误，不再密而不宣，应建立好通报系统，找出错误背后的制度性疏失，落实改善。

医界人士不讳言地说，医疗错误天天都在上演，只是伤害结果大小而己，小如误把维他命当成胃药，病人入口后，伤害不大，病患也不知情去抗议。严重则如昨天发生的北城错打疫苗事件，一死六伤。该起事件也是从七年前台北荣总发生一起因仪器消毒不完全而感染虐疾，造成四名病患死亡、一名住院医师自杀身亡至今，国内最严重的医疗过失伤害。

医疗伤害的盛行率有多严重，国内没有确实数据可以摊在阳光下，不过，美国哈佛大学的研究发现，美国医疗伤害发生率3%，其中，过失比率占二成八，也就是说每三点五七件医疗伤害就有一件是人员疏失所致，国内的可能更糟。杨秀仪以哈佛研究推估，国内一年约有八万多人次受到医疗伤害，其中，两万多人次为医疗过失所致。

哈佛的研究也强调，当代医疗并非如大众所预期般安全；相反地，每天在医院所发生医疗伤害事件不逊于高速公路上的意外事件；病人所提出的医疗纠纷诉讼和庞大的伤害件事相比，只不过是冰山一角。

医疗改革基金会副执行长曾敏杰提醒民众，不要以为走进医院，就把健康和生命全交给医、护人员，应该多与医护人员沟通，此举也是要提醒医护人员再确认，对双方都有好处。

台大医学院长陈定信认为，此事件凸显出医护人员基本训练出了问题，应该多加强，虽然人都会犯错，但必须减少犯错的机率，他也经常提醒学生，犯错也许不是故意的，但医护人员一旦出错，代价相当高。

「逝者已矣！」医改会执行长刘梅君说，期许在此次令人悲恸的事件发生后，医疗院所若再有任何医疗过失伤害，不要隐瞒，应勇于面对，并进行检讨，建立医护人员不易犯错的环境和制度；也期待卫生署、医界不要再对医疗疏失讳莫如深，能够公开检视过往与现在众多医疗疏失案件，从中记取教训改善之，如此才能达到民众、医界、政府三赢之结果。

【2002/11/30民生报】

用药失误医界X档案

记者杨美珍、薛桂文／报导

由于台北县土城北城医院护理人员把肌肉松弛剂误当B型肝炎疫苗施打，造成7名婴儿1死6送医，震惊社会。其实，用药失误情况几乎天天发生，据估计，一家医学中心每天可能就有40笔相关错误，专家呼吁，国内亟待建立用药失误的通报系统，加强防范，才能避免不幸一再重演。

所谓用药失误，是指所有可预防的人为用药错误，可能是医师拼错药名、药师调错剂、或护理人员给错药、病人看错用药方式等；据估计，美国医院内每年因此死亡者，相当于摔掉2架波音七四七飞机的受害人数，十分惊人。

国内虽无类似统计，但台北和信医院药剂科主任陈昭姿表示，该院曾统计用药失误事件，给药错误率达千分之二，这包括药名或用药方式不清楚、医院没有医师开的药、用药不符健保规定、药名、品项错误等，幸经及早发现，才未造成伤害。

以国内医学中心每天平均开出5千张处方笺，而每张处方平均使用4种药品来推估，大医院每天可能就有40种用药发生错误。不过，在医院「家丑不外扬」的心态下，这些失误多半被掩盖、或以赔偿病家了事，很少被认真检讨。

事实上，据了解，国内就曾有医师把应采肌肉注射（IM）的药，笔误为静脉注射（IV），护理人员也因缺乏经验未发现，导致病人死亡；还有妇女接受人工生殖，本该使用荷尔蒙，医师却给成肌肉松弛剂，让病人枉送性命；另有医院把降血糖药误当胃药，病患用后竟成植物人，严重案例屡见不鲜。

台北新光医院药剂科主任王春玉指出，要减少用药失误，医院可避免购买药名、包装类似的药物，以防误认，也可加强电脑系统设计，一旦用药指令出错即发出警告，同时加强药品进出使用登记、交班查核及人员教育训练等。不过更重要的是，仿效美国等建立用药失误通报系统，搜集错误、作为殷鉴，让有类似疏忽的医院警惕，也可提醒主管机关加强要求规范。

国内药界在去年已成立自发性通报系统，由「林明芳教授临床药学发展基金会」负责，但无强制性。专家认为，通报系统宜由政府设置，防范重于究责，以鼓励医院通报，同时在医院评鉴中加入用药失误通报项目，才能保障民众用药安全。

【2002/11/30民生报】

卫署通令打针切记：三读五对

记者潘彦妃、凌佩君／台北报导

为避免误打疫苗的悲剧再发生，卫生署疾病管制局昨天立即通函全国各县市卫生局，要求全面查核辖内所有预防接种合约医院诊所疫苗的冷储、管理、与使用情形，接种前一定要遵守「三读五对」原则。

疾病管制局表示，医院对疫苗都应该使用专用冰箱保存，以与其他药品分别，并监控冷储温度；各项疫苗均应明确标示疫苗名称、剂型、有效期限及厂牌，以利使用者辨识。

另外，医护人员接种疫苗前应遵守取用、准备、接种前「三读五对」原则。接种前有三大事项要核对：检查个案预防接种纪录表，核对其出生日期、年龄、姓名，确立本次应接种疫苗类别及接种禁忌查询；准备疫苗时，应核对疫苗名称、效期、使用剂量及正确稀释液；接种前，再次核对个案姓名、年龄、疫苗类别、接种途径和剂量。

所谓三读，即从药（冰）柜取药时要一读药名；以针筒抽取药物时要二读；对病人注射或予服用时，要三读。

「五对」是要对照病人姓名、病历号码、药物剂量、给药方式（如塞剂不可口服）、给药时间等五项。

【2002/11/30联合报】

29日晚北城又出意外产妇失血不治

记者许声胤、李玉梅、陈燕模／台北县报导

台北县北城妇幼医院昨晚又传意外，一名产妇在剖腹产后因失血过多，转送亚东医院急救，晚上十点宣告不治。另外，土城市民陈志祥昨天也出面指称，他的儿子七月间在北城医院出生，因不明原因成了半植物人，认为北城医院有疏失。

昨晚死亡的产妇是黄龄仪，她的家属指出，黄女昨天早上到北城妇幼医院剖腹产，早上八时十五分打麻醉针，即待在手术室内，一直到下午三时廿六分才进行剖腹产，孩子相当健康，但医师说产妇羊水栓塞、内出血，情况不佳，必须转院。

家属指出，他们发现状况不对，每小时都问一次，但北城医院表示会安排转院，却直到晚间七时才转院到亚东医院。到达亚东医院时，产妇已呈休克，晚上十时医师宣布急救无效。

家属认为北城妇幼医院昨天早上发生打错针的致死案件，导致医院无暇照顾产妇，才会发生憾事。

另外，土城市民陈志祥昨天指控说，他太太今年七月在北城医院产下男婴，三天后原本要接回家，医院说要多留二天注射B型肝炎疫苗，到第六天医院通知说他的儿子有发抖、抽搐情形，他立即把儿子转送永和耕莘医院，二个月后转到台大医院，目前有如半植物人，令他夫妻痛苦万分。

北城医院人员说，早已向陈志祥夫妻说明他们的男婴罹患先天性疾病，只是陈志祥夫妻无法接受，北城医院如有责任，一定会负责到底。

【2002/11/30联合报】

评论

诸君请看以上报导，在台湾的西医有多可怕的医疗缺失，而台湾的卫生署又一直支持西医，一旦发生了意外，就拿小护士来处罚，希望以此来弥补平息民怨，实际上失职人员比比皆是，真要追究起来不知道有多少医事人员应该要吊消执照呢？

美国一样可怕，有时更比台湾严重，绝大多数的纠纷都私下摆平，还有更多的病人已经受到伤害时自己都不知道，之所以会如此，终究其因，是医疗人员的基本观念有问题，如果把病患当成自己家人，爱心的照顾，那么过失就可以减少到最轻了，因此急功好利的社会就会有较多的医疗过失，充满爱心的社会就会减少医疗疏失了.